华侨来青定居申请表
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个人基本情况 |
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姓 名 |
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曾用名 |
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外文姓名 |
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性 别 |
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民 族 |
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出生年月 |
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出生地 |
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籍 贯 |
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文化程度 |
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职 业 |
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婚姻状况 |
未婚□ 已婚□ 丧偶□ 离异□ |
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联系方式 |
电话： |
手机： |
电子邮件： |
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出入境证件名称及号码 |
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是否加入他国国籍 |
是□ 否□ |
未了结刑事案件 |
有□ 无□ |
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最近入境口岸与日期 |
本人于 年 月 日从 口岸入境 |
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在国外居住时间 |
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居住国居留权 类 别 |
永久□ 长期□ 其他□ |
居住国 居留证件名称 |
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居留证件号码 |
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有效期至 年 月 日 |
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原户籍注销时间 |
原户籍于 年 月 日注销 |
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出国前本人户籍地址为 |
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拟定居地址 省 市、州 区（县） 街道（乡镇） |
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来青定居理由 |
夫妻团聚□ 投亲□ 养老□ 人才□ 投资□ 其他□（请说明） |
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生活保障来源 |
工作□ 经商□ 养老金□ 其他□（请说明） |
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拟定居地住所情况 |
本人名下房产□ 亲属名下房产□ 其他□（请说明） 住所地址 |
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主要亲属情况 |
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类别 |
关 系 |
姓 名 |
性 别 |
家庭住址 |
联系电话 |
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国（境）内 |
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国（境）外 |
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个人国外简要经历 |
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声明：本人保证所填内容均属实，所提供的各类证明材料均真实、合法，并愿接受此申请过程中的任何查询。如有虚假或隐瞒将承担由此带来的一切法律责任。
申请人签名 日期 年 月 日
备注：本表同时适用于申请人换领或补领回国定居证。未满16周岁的申请人可以由其监 护人填写，在“申请人签名”处签名并备注“监护人”。 |
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以下部分由侨务、公安机关填写 |
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市、州侨办意见 |
公安机关审核意见 |
省侨办意见 |
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（签发机关印章） 年 月 日
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（签发机关印章） 年 月 日
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（签发机关印章） 年 月 日 |
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